Data Identitas


Masukan nama lengkap sesuai KTP.

Masukan nomor KTP anda.

No HP dengan whatsapp.

Masukan email anda.



Masukan Alamat Domisili Tangerang

Desa / Kelurahan.

Kecamatan.

Pertanyaan

1. Apakah ada kontak dengan orang yang sedang dalam pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam perawatan karena penyakit COVID-19 dalam waktu 14 hari terakhir?
 
2. Jika pertanyaan nomor 1 (satu) Ya dan mengalami gejala demam batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari terakhir?
 
3. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19?
 
4. Apakah Anda sedang hamil atau menyusui?
 
5. Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin?
 
6. Apakah Anda sedang menderita penyakit jantung, penyakit ginjal kronis/cuci darah dan penyakit hati/Liver?
 
7. Apakah Anda sedang menderita dan mendapat pengobatan Penyakit kanker?
 
8. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi?
 
9. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit epilepsi?
 
10. Apakah Anda menderita penyakit Diabetes Melitus?
 
11. Apakah Anda menderita HIV?
 
12. Apakah Anda memiliki penyakit paru (asma, PPOK)?
 
13. Apakah Anda mendapatkan vaksinasi lain kurang dari satu bulan ke belakang?
 
14. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga?
 
15. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
 
16. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
 
17. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter?
 
18. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna dalam setahun terakhir?